Aby umożliwić Państwu bezpieczne przekazanie lub aktualizację swoich danych kontaktowych oraz upoważnienia do dokumentacji medycznej, udostępniamy elektroniczny formularz przeznaczony do podpisania Profilem Zaufanym.

Po wypełnieniu formularza należy podpisać go swoim profilem zaufanym zgodnie z instrukcją zamieszczoną tutaj. Podpisany formularz zapisujemy w postaci pliku PDF i przesyłamy na adres rejestracja@spesmedica.pl

Przesłany w ten sposób podpisany formularz będzie traktowany tak, jak złożony osobiście w naszej rejestracji.

 

Formularz wraz z instrukcją jego wypełnienia